Диабет — заболевание цивилизации, поражающее миллионы человек во всем мире. Наиболее часто диагностируется диабет 2 типа, имеющий сильную генетическую основу, и его возникновение также связано с ожирением и низкой физической активностью. Гораздо реже встречается диабет 1 типа (инсулинозависимый), являющийся аутоиммунным заболеванием.
Общие симптомы диабета — поражения кожи. Обычно это легкие симптомы, но они являются эстетическим дефектом, важным для многих пациентов. Некоторые из них неприятны и раздражающи из-за возникающего зуда кожи. Самые серьезные могут быть опасными для жизни.
Кожа у диабетика – причины проблем с кожей при диабете
Сахарный диабет приводит к развитию различных видов поражений на коже по нескольким механизмам. Важнейшие из них — осложнения гипергликемии. Чем хуже она компенсируется, тем наиболее распространены кожные заболевания, особенно инфекционные.
Высокий уровень глюкозы влияет на кожу, ингибируя (подавляя) пролиферацию кератиноцитов (эпидермальных клеток) и синтез белка, и индуцируя апоптоз эпителиальных клеток. Гипергликемия также ухудшает функционирование иммунной системы, влияя на фагоцитоз («пожирание» клетками иммунной системы инородных клеток) и хемотаксис (движение иммунных клеток). Все это делает кожу диабетиков сухой и более восприимчивой к повреждениям и инфекциям.
Тип диабета оказывает некоторое влияние на то, какие поражения кожи происходят. Характер симптомов коррелирует со степенью заболевания. Ухудшение может свидетельствовать о недостаточном лечении сахарного диабета и хронически повышенной гликемии (повышенный уровень глюкозы в крови). Иногда проблемы с кожей — это первые признаки диабета.
Наиболее распространенные поражения кожи при диабете
Диабетическая кожа характеризуется чрезмерной сухостью, склонностью к экземе и шелушению. Это также заболевание, которое приводит ко многим поражениям кожи. Среди отдаленных осложнений сахарного диабета дерматологические осложнения занимают третье место. Изменения разнообразны, от безвредных и не очень специфических, таких как кожный зуд или бактериальные инфекции, до более опасных и очень характерных для диабета, таких как липоидный некробиоз.
- Темный кератоз. Изменение, очень характерное для диабета, особенно 2 типа, — темный кератоз (acanthosis nigricans). Это коричневые, утолщенные пятна на коже, чаще всего встречаются на затылке и подмышках. Они связаны с инсулинорезистентностью – слишком слабой реакцией тканей, в первую очередь скелетных мышц на действие инсулина.
- Приобретенное витилиго. Это локальная атрофия пигмента кожи. Механизм патологии до конца не изучен, но предполагается, что он связан с иммунными и гормональными нарушениями. Обесцвеченные пятна могут локализоваться по всему телу, быть разных размеров и хорошо разграничены. Изменения могут происходить в местах травм и подверженных воздействию солнечной радиации. Чаще всего витилиго возникают на тыльных областях ног, рук, в области половых органов, на голове, шее, подмышках и на поверхности сосков. Витилиго может сопровождаться преждевременным поседением волос. Им страдают до 4,5% диабетиков.
- Диабетическая дермопатия. У половины пациентов, чаще у пожилых мужчин с длительным анамнезом сахарного диабета, встречается диабетическая дермопатия. Патология связана с микрососудистыми осложнениями диабета и часто сосуществует с ретинопатией (повреждение сетчатки) или нефропатией (повреждение почек). Диабетическая дермопатия имеет характер коричневых пятен, которые встречаются симметрично на голенях. Они исчезают примерно через 18-24 месяца и оставляют гиперпигментацию. Из-за легкого характера поражений и отсутствия доказательств эффективности лечения диабетические пятна нижних конечностей лечению не подлежат.
- Диабетический румянец. Еще одно проявление нарушения кровообращения в мелких сосудах при течении сахарного диабета — так называемый диабетический румянец. Это красные пятна на лице и шее, которые могут сопровождаться телеангиэктазиями (расширенными капиллярами, обычно называемыми «сосудистыми звездочками»). Покраснение может исчезнуть при эффективном гликемическом контроле. Также нужно уменьшить потребление кофеина и алкоголя.
- Кольцевая гранулема. Это поражение кожи, характеризующееся возникновением кольцевых, эритематозных очагов, расположенных в области суставов. Поражения чаще всего локализуются на тыльной стороне рук и ног. Кроме того, имеются небольшие узелки и папулы с гладкой поверхностью, которые медленно распространяются в центральной части. Пациенты не сообщают о какой-либо боли. В основном поражает пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
- Липоидный некробиоз. Хроническое заболевание кожи, сопровождающее в первую очередь диабет 2 типа. Патология также связана с диабетической микроангиопатией и встречается примерно у 1% диабетиков, особенно с прогрессирующим заболеванием. Поражения расположены на передней поверхности голеней. Имеют характер красновато-коричневых пятен, на которых видны расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазии). Поначалу заболевание поражает только одно бедро, а со временем оно носит симметричный характер. Поражения могут подвергаться изъязвлению, что способствует травматизму. Если язвы не образуются, заболевание протекает безболезненно. Основу терапии составляют глюкокортикостероиды, применяемые местно. Результаты исследований, документально подтверждающих применение этой терапии, неудовлетворительные.
Сухость и зуд кожи при сахарном диабете
Одна из наиболее распространенных дерматологических проблем у больных сахарным диабетом — сухость кожи. По оценкам эндокринологов и дерматологов, эта проблема затрагивает до 40% больных. Скорее всего, патологические состояние связано с нарушениями в микроциркуляции, которые являются распространенным осложнением заболевания.
Наиболее поражаемая область у диабетиков — подошвы стоп. Сухая и трескающаяся кожа способствует развитию бактериальных и грибковых суперинфекций. Чтобы этого избежать, сухую кожу можно смазывать смягчающими средствами, содержащими, например, лактат аммония.
Еще один неприятный симптомом, с которым часто сталкиваются диабетики, — зуд кожи. Расчесывание кожи вызывает микротравмы, которые могут инфицироваться. Это довольно ранний симптом сахарного диабета. Зуд возникает даже при слегка повышенной концентрации сахара в крови.
Можно выделить зуд, ограниченный одним местом, и генерализованный, возникающий по всему телу, чаще встречающийся у пожилых людей:
- Местный зуд возникает чаще и обычно поражает мочеполовую область и анус. Он связан с бактериальными и грибковыми инфекциями.
- Если зуд затрагивает все тело, это может свидетельствовать о прогрессирующей диабетической нефропатии (поражении почек), которая привела к уремии — высокому уровню мочевины в крови, проявляющемуся генерализованным зудом. Местный зуд, в свою очередь, может быть симптомом инфекции, в первую очередь грибковой.
Лечение зуда при диабете сложное, так как проблема плохо реагирует на антигистаминные препараты.
Диабетики часто жалуются на ощущение «толстой кожи». Затвердевание кожи связано с изменениями коллагена, происходящими под длительным влиянием слишком высокого уровня глюкозы. Этот дефект коррелирует с длительностью диабета. У диабетиков, болеющих длительное время и плохо контролирующих заболевание, может наблюдаться синдром скованных рук. Кожа подтягивается, краснеет и разглаживается, а движение конечностей затруднено. Это часто необратимый процесс.
Инфекционные заболевания кожи у диабетиков
Больные сахарным диабетом имеют повышенный риск инфекций кожи и слизистых оболочек, особенно вызванных грамположительными бактериями (стрептококки, стафилококки) и грибками (особенно рода Candida). Каждый пятый диабетик испытывает кожные инфекции, которые часто рецидивируют.
Бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки может варьироваться от доброкачественных поражений, таких как фолликулит, рожистых воспалений и целлюлита до некротизирующего фасциита.
Грибковые инфекции настолько характерное осложнение сахарного диабета, что пациенты с рецидивирующим кандидозом должны проходить тестирование на углеводные нарушения. Наиболее распространенная форма — молочница половых органов, слизистых оболочек рта, и грибок кожи между пальцами рук и ног. Также часто встречается грибок ногтей. Межпальцевый микоз стопы диагностируется у 40% больных диабетом.
Симптомы грибкового воспаления слизистых оболочек — белые пятна, которые можно легко удалить шпателем, покраснение или воспаление уголков рта. На коже грибок чаще всего поражает складки (подмышки и бюст, паха, область между ягодицами) и имеют вид сочащихся и зудящих красных пятен, окруженных более мелкими поражениями.
Хотя грибковые поражения могут не давать никаких симптомов, таких как, например, онихомикоз, их лечение и вторичная профилактика очень важны. Если грибок не лечить, он может распространиться на другие части тела и привести к развитию острого воспаления. А ещё грибковыми инфекциями легко заразить окружающих, используя те же полотенца или купаясь в бассейне. Лечение заключается в местном применении противогрибковых средств.
У диабетиков из-за слишком высокого уровня сахара наблюдается худшее и более медленное заживление ран. Поэтому могут развиваться бактериальные суперинфекции. У диабетиков чаще наблюдается возникновение фурункулов, множественных фурункулов или фолликулитов.
Распространенная патология у диабетиков — кластерный фурункул (карбункул) — нескольких фурункулов, сливающихся в одно поражение. Фурункулы – это форма стафилококкового фолликулита, в ходе которой происходит некроз окружающих тканей. Сначала кожа локально краснеет и болезненна, через несколько дней образуются пустулы.
Довольно часто при диабете встречаться острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, вызванное стрептококками. В случае декомпенсированного диабета заболевание может получить очень неблагоприятное течение. Патология может рецидивировать и принимать более серьезные и необычные формы – гангренозную или буллезную.
Диабетический буллез — это очень характерные изменения для диабетиков с многолетним стажем. Они чаще встречаются у мужчин и затрагивают около 0,5% диабетиков. Bullosis diabeticorum выглядит как волдыри, заполненные серозной жидкостью, расположенные чаще всего на нижних конечностях. Они также могут располагаться на тыльной стороне рук. Их образование связано с большими колебаниями концентрации глюкозы в крови и повышенной чувствительностью кожи.
Поражения кожи, связанные с лечением диабета
Наиболее распространенное поражение кожи после инсулинового лечения диабета — постинсулиновая липодистрофия. Это разрастание подкожной клетчатки, вызванное введением инсулина путем инъекции в одно и то же место. В результате инъекции происходит местное затвердевание кожи и подкожной клетчатки. В этот момент наблюдается снижение васкулярности и иннервации.
Липогипертрофия обычно приводит к колебаниям уровня сахара в крови, необъяснимой гипогликемии и повышению потребности в инсулине. Чтобы избежать этого состояния, очень важно избегать непрерывного введения инсулина в одном месте. Инсулин можно вводить в бедро, живот, руки и ягодицы. Минимальный интервал между двумя инъекциями инсулина должен составлять 1 сантиметр.
Сосудистые осложнения и нейропатия при течении сахарного диабета – диабетическая стопа
К осложнениям сахарного диабета относятся нарушения в кровеносных сосудах, поражающие мелкие (микроангиопатия), средние и крупные (макроангопатия) артерии. Патология приводит к их сужению и, как следствие, к ишемии. Особенно уязвимы дистальные части нижних конечностей – пальцы ног и стопы.
Длительный, декомпенсированный диабет способствует развитию нейропатии — поражения периферических нервов. Повреждаются все виды волокон: двигательные, сенсорные и автономные. Это приводит к атрофии мышц и деформации суставов, потере чувствительности, поэтому диабетики могут не заметить незначительных травм, нарушению секреции кожных желез (сухость и гиперкератоз) и нарушению ауторегуляции кровотока в сосудах, что усиливает ишемические изменения. Распространенный симптомом нейропатии — жгучая боль в ногах.
Диабетическая ангиопатия и нейропатия в совокупности приводят к образованию хронической язвы на стопах (диабетическая стопа). Эта патология обнаруживается у 6-10% больных сахарным диабетом. Ноги особенно уязвимы, потому что они подвержены высоким нагрузкам в процессе ходьбы. На них легко образуются ссадины, и разрез может долго оставаться незамеченным. У диабетиков раны заживают трудно и длительно. Они могут затрагивать более глубокие ткани, даже кости.
Диабетическая стопа — это инфицирование, изъязвление и разрушение мягких и глубоких тканей (например, костей) стопы. Этот синдром — осложнение изменений в кровеносных сосудах и повреждения периферических нервов. Если его не лечить, это может привести к постоянной деформации, некрозу и даже ампутации конечности.
- Около 60% случаев носят только невропатический характер. Невропатический тип характеризуется нарушениями в ощущении температуры, осязания и вибрации. Потеря чувствительности способствует травмам стопы. Расстройство иннервации вызывает чрезмерный кровоток через конечность.
- 13% составляют пациенты с синдромом диабетической стопы сосудистой природы, он наиболее отягощенный, с самым высоким процентом ампутаций. Сосудистый тип, то есть ишемический, характеризуется болевыми симптомами. Из-за ишемии конечность холодная, синяя, а частота сердечных сокращений слабо прощупывается. Кожа на стопе становится тонкой, сухой, гладкой, блестящей. Проявляет склонность к трещинам и травмам. Из-за ишемии также может произойти атрофия мышц.
- Смешанный тип поражает около 25% диабетиков и представляет собой сочетание сосудистых и нейропатических типов.
Обычно необходима многонедельная терапия с механической очисткой раны и применением соответствующих повязок, например, с серебром.
Как ухаживать за кожей при сахарном диабете?
Важнейший фактор, влияющий на состояние кожи больного с сахарным диабетом, — степень компенсации этого заболевания. Длительно протекающая слишком высокая гликемия способствует сухости кожи и ее инфекциям.
Кроме того, кожу следует регулярно очищать и тщательно сушить, а затем смазывать смягчающими средствами. Кроме пространства между пальцами ног – дополнительная влага в этой области способствует развитию грибка.
Из-за риска вышеописанных осложнений внутри стоп, крайне важно правильно ухаживать за ними, что включает в себя ежедневный осмотр (при необходимости с помощью зеркала) и мытье теплой (не горячей) водой с последующим тщательным высушиванием.
Ногти должны быть подстрижены, а острые края отшлифованы. Необходимо избегать повреждения мягких тканей вокруг ногтя.
Рекомендуется выбирать обувь (и стельки), адаптированные к форме стопы, и носки из натуральных волокон. Больные сахарным диабетом должны проходить регулярные подиатрические процедуры: удаление мозолей и гиперкератоза. Не стоит делать это самостоятельно, особенно с помощью острых инструментов.
Косвенно на состояние кожи влияет и диета – она должна включать в себя исключение простых сахаров.
Источники
- М. Дафф, О. Демидова, С. Блэкберн, Д. Шубрук, Кожные проявления сахарного диабета, 2015.
- G.M.C. de Macedo, S. Nunes, T. Barreto, Кожные заболевания при сахарном диабете: обзор эпидемиологии и физиопатологии, 2016.