Нарушения пигментации кожи вызваны нарушениями синтеза и распределения естественного пигмента – меланина. Такие изменения есть у 90% населения — это наиболее частый симптом у пациентов дерматологов. Многие варианты пигментации не мешают повседневной жизни и не представляют угрозы для здоровья, но создают косметологическую проблему для пациента, поэтому в итоге становятся объектом лечения.

Содержание показать

Причины и типы пигментации кожи

Меланин синтезируется в меланоцитах, расположенных в базальном слое и существующих как отдельные дендритные клетки, лишенные десмосом. Плотность меланоцитов — 1000-2000 клеток на 1 мм2 поверхности кожи. Это 3% клеток эпидермиса.

У человека есть два основных типа меланина:

Черный эумеланин, присутствующий в больших количествах у темнокожих людей и обеспечивающий хорошую защиту от УФ-В излучения.
Красный феомеланин, активно присутствующий у светлокожих людей с ограниченной способностью вырабатывать эумеланин. Люди с такой кожей слабо загорают и имеют повышенный риск повреждения кожи солнцем.

Соотношение эумеланина и феомеланина контролируется гормоном, стимулирующий меланоциты. МСГ действует через ген MC 1R.

Задачи меланина:

защита кожи от вредного воздействия ультрафиолета и ионизирующего излучения;
функция ионообменника, играющего роль детоксикационной системы и участвующего в терморегуляции.

Цвет кожи, определяемый меланином, зависит от:

Расы;
Внешнего воздействия света;
Гормональных факторов, регулирующих меланогенез. Эти гормоны влияют на активность гистамина, цАМФа, МСГ, гормонов щитовидной железы, эстрогенов и подавляют TNF-α, LTC4, гормоны коры надпочечников, аскорбиновую кислоту.
Индивидуальных генетических факторов – тип светочувствительности.

По шкале Фитцпатрика выделяют 6 фототипов кожи:

Тип I – всегда солнечные ожоги, никогда не загорает;
Тип II – всегда кожа сгорает, но иногда и загорает;
Тип III – иногда ожоги, обычно загар;
Тип IV – ожогов не бывает, всегда загорает;
Тип V – умеренная стойкая пигментация;
Тип VI – четкая стойкая пигментация.

Окраска кожи зависит от взаимодействия меланоцитов и кератиноцитов.

Это следствие переноса зерен меланина в меланосомах от пигментных клеток к кератиноцитам, что позволяет им равномерно распределяться по поверхности кожи. Транспорт осуществляется с использованием следующих механизмов:

Меланоцитофагоцитоз — внедрение дендритных меланоцитов в цитоплазму кератиноцитов и образование комплекса меланоцитов.
Слияние мембран меланоцитов и кератиноцитов. Позволяет красителю переходить непосредственно от одной клетки к другой.
Экзоцитоз меланосом. Проходит через межклеточное пространство и абсорбируется кератиноцитами за счет эндоцитоза.

Что такое гиперпигментация?

Изменение цвета кожи (гиперпигментация) – это и врожденное или приобретенное нарушение пигментации, заключающееся в изменении физиологического цвета кожи.

В клиническом плане нарушения пигментации делятся на:

Местная пигментация. Родимые пятна, пигментные пятна, вызванные механическими, физическими, химическими, воспалительными препаратами, гормонами и как следствие нарушенным метаболизмом или дефицитом витаминов.
Диффузная гиперпигментация. Развивается при системных заболеваниях, например, болезни Аддисона, хронической почечной недостаточности.

Одни и те же причинные факторы могут спровоцировать локальное и диффузное изменение цвета кожи. Строгая граница между локальным и диффузным гипермеланозом часто не установлена из-за переходов из одного состояния в другое и в промежуточные состояния.

От чего зависит цвет кожи?

Цвет кожи – это результат воздействия различных пигментов: меланина, гемоглобина, оксигемоглобина и каротина. При патологических состояниях на цвет кожи также влияют производные гемоглобина (метгемоглобин, сульфгемоглобин, гемосидерин), желчные пигменты, некоторые тяжелые металлы, лекарства и частицы инородных тел.

В основе адаптивных изменений лежат различные причины, например, темный цвет кожи и изменение цвета в результате:

гиперактивности нормальных меланоцитов с увеличением их количества или без него;
увеличения выработки меланосом меланоцитами и соответственного увеличения количества меланосом, перенесенных в кератиноциты;
снижения разрушения меланина кератиноцитами и макрофагами.

Местное изменение цвета кожи — причины местной гиперпигментации у мужчин и женщин

Местная пигментация проявляется при следующих патологиях:

Веснушки. Одно из самых частых нарушений местной пигментации. Это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, при котором нормальные меланоциты производят избыток меланина. Веснушки представляют собой мелкие, неправильные, характерные желтоватые или коричневатые пятна, расположенные на участках, подверженных воздействию света (на лице, руках, верхней части тела). Появляются в детстве, становясь заметнее с переменной интенсивностью в зависимости от сезона.
Синдром Пейтца-Егерса. Редкое наследственное заболевание, характеризующееся появлением пигментных пятен на коже, напоминающих веснушки, часто вокруг рта, на слизистых оболочках (глаз, рта) и связанное с полипозом кишечника. Первые симптомы появляются в детстве. Вначале у больных появляются только пигментные пятна, в дальнейшем добавляются изменения ЖКТ.
Нейрофиброматоз. Пятна кофейно-молочного цвета, расположенные на уровне кожи, имеют круглую или овальную форму. Встречаются у 10% здоровых людей. Присутствуют при рождении или появляются вскоре после рождения. С возрастом могут увеличиваться в размерах. В некоторых случаях — это симптом нейрофиброматоза.
Дерматологические и нервные синдромы. Меланоцитарное пятнистое изменение цвета встречается при синдромах Олбрайта, Блума, базальноклеточной карциномы, Рассела-Сильвера, Ватсона, Леопарда.
Пигментная ксеродерма. Генетически детерминированное заболевание, связанное с аутосомно-рецессивным наследованием. В результате дефекта фермента, ответственного за обновление ДНК, проявляется гиперчувствительность к ультрафиолетовому излучению. Заболевание проявляется до 4-х лет образованием эритемы и отека кожи даже после минимальных доз солнечного света. Затем на открытых участках появляются многочисленные темные веснушки и чечевичные пятна, телеангиэктазии и пигментация, а затем актинический кератоз и новообразования (базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома, злокачественная меланома).
Синдром Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента). Поражения кожи присутствуют при рождении или развиваются в течение первых 2 недель жизни. Вначале высыпания имеют характер линейно расположенной эритемы и пузырей, затем появляются полосатые гиперкератотические поражения, оставляющие после себя гиперпигментацию. Изменение цвета может сохраняться в течение многих лет и обычно проходит к половому созреванию.
Меланодерматит и буллёзный эпидермолиз. Нарушения пигментации из-за интоксикации, наблюдаемый у людей, контактирующих со смолой и жиром. На открытых участках кожи образуется мелкие пятна темно-серого цвета, часто с сетчатым рисунком.
Пигментные невусы. Дефекты с очаговым скоплением меланоцитарных клеток или измененных меланоцитов в коже.

Врожденные родинки существуют уже при рождении, обычно они единичные, различных размеров. Часто это небольшие образования, реже гигантские родинки, обезображивающие кожу и несущие риски сосуществования изменений органов (нейрокожная гиперплазия пигментной системы) и возможности злокачественного образования.

Приобретенные пигментные родинки появляются в детском и подростковом возрасте. Это различные по размеру образования. Динамика развития единичных очагов типична, органные симптомы отсутствуют. Пигментные невусы есть у каждого взрослого человека, у европейцев их насчитывается от 20 шт.

Нарушения пигментации кожи у женщин

Гиперпигментация — частый косметический дефект именно у женщин. Изменения цвета кожи часто связаны с гормональными процессами.

Фототоксическая реакция. Дает изменение цвета лица, клинически напоминающее хлоазму. Незаметно возникающие летом эритематозные изменения переходят в труднопреодолимую пигментацию. Часто фототоксическая реакция — результат использования косметических средств, содержащих фотосенсибилизирующие вещества. Другие изменения пигмента в зависимости от ингредиентов косметических средств, содержащих поглотители ультрафиолета или производные нефти, включают изменение цвета вокруг рта и щек.
Меланоз Риля. Обычно появляется у женщин среднего и пожилого возраста и характеризуется пигментными пятнами на лбу, височной области, щеках и шее. Первоначально пятна от светло-красного до сине-фиолетового цвета быстро приобретают темно-серый или темно-коричневый цвет, часто с сетчатым рисунком.
Хлоазма. Хроническое изменение цвета кожи лица у женщин. Это пятна неправильной окраски, хорошо отграниченные. Часто располагаются на лбу и вокруг рта. Симметрия очагов придает лицу вид маски. Пигментация усиливается при более интенсивном пребывании на солнце. Часто развивается во время беременности и принимающих гормональные таблетки. Хлоазма может появиться после приема лекарств или быть первым симптомом гормонального нарушения и опухоли яичников.

Варианты лечения хлоазмы ограничены, зависят от причины заболевания. Рекомендуется местное лечение: защита от света летом, а осенью и зимой использование кремов, подавляющих синтез меланина, содержащих гидрохиноном.

Гиперпигментация при старении кожи

Характерные нарушения пигментации возникают в коже, стареющей под воздействием света. Аномальное накопление меланина в эпидермисе – хороший индикатор повреждения солнцем.

По шкале Глогау выделяются три степени фотостарения кожи:

I тип. Соответствует ранней стадии процесса, есть небольшие изменения в распределении пигмента.
II тип. Видны ранние пятна лентиго, образовавшиеся под действием света (Lentigo solaris, actinica);
III тип. Соответствует сильному старению, очень выражены нарушения пигментации кожи.

Открытые участки кожи у пожилых людей, как правило, имеют неоднородный или пятнистый вид. Длительное воздействие ультрафиолетового излучения серьезно повреждает меланоциты в коже, вызывая очаги и общее изменение цвета.

Наличие неровных сетчатых участков кожи можно объяснить увеличением количества положительных меланоцитов в коже, постоянно подвергающейся воздействию солнечного света, и неравномерным распределением меланосом в кератиноцитах эпидермиса. Есть мнения, что длительное воздействие солнечного света не приводит к преждевременному старению меланоцитов, а скорее к их активации и / или пролиферации.

На коже, постоянно находящейся на солнце, появляются пятна лентиго (lentigo solaris). Обычно это многочисленные желтоватые или коричневые пятна гиперпигментации разного размера и формы, которые могут сливаться. Они появляются на открытых участках кожи.

Кроме чечевичных пятен, у пожилых пациентов наблюдаются и другие пигментные нарушения:

Плоские пигментные себорейные бородавки, связанные с постоянным пребыванием на солнце;
Плоские гиперпигментированные образования типа актинического кератоза. Это сосочковые образования, слегка отслаивающиеся на эритематозной основе. Из-за характерного распространения высыпаний был предложен термин «распространяющийся пигментный актинический кератоз».
Веснушки;
Родинки.

У пожилых людей появляются и другие пигментные поражения: пигментные базальноклеточные карциномы и злокачественные чечевичные пятна.

Фитофотодерматиты

Это замедленные фототоксические реакции в виде длительной пигментации, полученные в результате взаимодействия солнечных лучей и некоторых фитовеществ.

Часто фитодерматиты вызваны действием псораленов (класс кумаринов), содержащихся в растениях, синтезирующих их для защиты от грибковых инфекций. Клинически поражения изначально представляют собой экзему и располагаются на открытых участках. Иногда они напоминают ожоги второй степени.

Эти соединения в результате контакта с кожей, подвергшейся воздействию солнечных лучей, провоцируют появление болезненной линейной, везикулярной или буллезной сыпи. Высыпания часто оставляют на коже серо-коричневый оттенок.

Фототоксические реакции также развиваются после употребления или прямого контакта с зонтичными растениями: пастернаком, укропом, сельдереем, дягилем, борщевиком, морковью, чертополохом, рутой, зверобоем.

Лекарственный меланоз

Это частый побочный эффект лекарств. Изменения касаются кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек. Могут быть ограниченными или обобщенными, возникают в определенных анатомических местах или в местах, где используются окклюзионные повязки или электроды электрокардиографа.

Лекарственный меланоз вызывают цитотоксические, противомалярийные препараты, фенотиазин, барбитураты, фенилфталеин, хлорпромазин и многие другие. Нарушения представляют собой желтые пятна, также могут возникать постоянные эритемы. Изменение цвета также — результат длительного приема препаратов мышьяка.

Другие типы гиперпигментации кожи

Пойкилодермия Сиватта. Телеангиэктазия, гиперпигментация кожи верхней части туловища и боковой части шеи. Расположение поражений предполагает связь между болезнью и воздействием ультрафиолета.
Ромбовидная гипертрофическая кожа шеи Никольского. У людей, хронически подвергающихся воздействию ультрафиолета, могут возникать дегенеративно-гиперпигментационные изменения на коже шеи. Патология часто поражает фермеров, моряков, спортсменов, альпинистов и людей с повышенной светочувствительностью, например, больных с порфирией. У женщин встречается редко, так как кожа затылка покрыта длинными волосами.
Последствия воспаления. Во многом зависят от стимуляции меланогенеза IL-1. Этот интрерлейкин стимулирует высвобождение MSH и ACTH в центральной нервной системе и усиливает экспрессию рецептора MSH на поверхности меланоцитов.

Есть ряд кожных заболеваний, связанных с пигментацией или оставляющих ее после себя, например, пигментная крапивница и базальноклеточная карцинома. Не редкость пигментные пятна после красного плоского лишая, угрей, псориаза, пузырчатки. Изменение цвета также развивается при генерализованной и ограниченной чесотке, лишаях и эритродермии.

Вызывают длительное изменение цвета кожи некоторые инфекционные заболевания, например, малярия и мальтийская лихорадка.

Также могут привести к изменению цвета кожи хронические механические травмы, например, постоянное трение кожи о нижнее белье. Подобные изменения могут возникнуть в месте контакта с гипсовой повязкой (травматическая меланодермия).

Диффузная гиперпигментация

Такие нарушения пигментации вызваны заболеваниями желез внутренней секреции: диабетом, гипотиреозом или гипертиреозом, болезнью Аддисона. Также они сосуществуют при нарушениях пищеварительной системы: при синдроме мальабсорбции и при заболеваниях печени.

Гиперпигментация также встречается на коже многих пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Нарушения пигментации при системных заболеваниях — один из симптомов болезни и они не рассматриваются только как косметическая проблема.

Лечение пигментации кожи

Выбор метода и успех лечения зависят от многих факторов, включая причину обесцвечивания, степень очагов гиперпигментации, локализацию и наличие других заболеваний.

По гистологической картине пигментацию делят на эпидермальную и кожную. Максимальный уровень пигмента меланина имеет важное прогностическое значение для эффективности лечения, поскольку пациенты с измененным эпидермисом лучше реагируют на лечение.

Местное лечение участков с гиперпигментацией

Лечение гидроксикислотами:

Альфа-гидроксикислоты. Гликолевая, молочная, малеиновая, лимонная, винная, щавелевая, масляная кислоты. Затрагивают действием эпидермис, дерму и волосяные фолликулы. Чаще используется гликолевая кислота, так как она имеет короткую углеродную цепочку, определяющую активность и подходит для всех фототипов кожи. Гликолевую кислоту можно наносить на кожу с чувствительными участками — на лицо, шею, декольте. Благодаря изменению pH, продолжительности и повторений воздействия возможно достижение различных терапевтических эффектов. В концентрациях до 15% эта кислота оказывает очень сильное увлажняющее и мягко отшелушивающее действие, поддерживает обновление и регенерацию кожи, стимулируя активность фибробластов. Концентрации 20-35% дополнительно дают эффект поверхностного отшелушивания. Концентрации 50-70% активно снимают эпидермис и интенсивно стимулируют процессы регенерации в дерме. Такие препараты используются для: удаления веснушек, хлоазм, чечевичных пятен, ускорения обновления клеток, уменьшения мелких и глубоких морщин, улучшения гидратации кожи, ее цвета и текстуры.
Бета-гидроксикислоты. Используется салициловая кислота, в концентрации 3-5% проявляющая кератолитический эффект. В дерматологии используется для разглаживания поверхностных морщин, лечения папулезных и угревых угрей, себореи, веснушек, хлоазм, чечевичных пятен, поствоспалительной пигментации.
Полигидроксикислоты. Глюконолактон — лактат глюконовой кислоты и лактобионовой кислоты по сравнению с альфа-гидроксикислотами дает лучшие результаты у людей с особенно чувствительной кожей, при распространенных акне, розацеа и кератозе. Глюконолактон и лактобионовая кислота используются как успокаивающие средства после пилингов, микродермабразии и лазерной терапии.

Гидрохинон и его сложные эфиры

Обесцвечивающий эффект гидрохинона основан на подавлении ранних ферментативных реакций, протекающих с участием тирозиназы, поэтому его эффекты можно наблюдать только после нескольких месяцев систематического использования.

Концентрации 2% достаточно для удаления или осветления чечевичных пятен, веснушек, хлоазмы, поствоспалительной пигментации. Препараты с гидрохиноном не проявляют аллергенных свойств и не обесцвечивают здоровую кожу. Комбинация гидрохинона с гликолевой кислотой усиливает его действие даже при более низкой концентрации.

Производные витамина А

В косметологии полезны витамин А (третиноин) и витамин А 13-цис-кислота (изотретиноин). Обесцвечивающий эффект кислоты витамина А аналогичен эффекту лечения гидрохиноном, но требует более длительного лечения. Использование этих препаратов затруднительно из-за побочных эффектов, возникающих в первые месяцы: у больных наблюдаются эритема, сухость, шелушение и зуд кожи.

Койевая кислота

Подобно гидрохинону, блокирует активность тирозиназы. В то же время обладает антибактериальными свойствами и предотвращает образование свободных радикалов.

Азелаиновая кислота

Это конкурентный ингибитор тирозиназы средней эффективности. Также азелаиновая кислота оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, нормализует процессы клеточной дифференцировки в волосяном фолликуле, подавляет выработку свободных радикалов кислорода.

Препараты азелаиновой кислоты используются, в частности, для лечения хлоазмы, пигментации в результате обыкновенных угрей и розацеа, фототоксических и фотоаллергических реакций.

Они не изменяют цвет кожи, если меланоциты находятся в фазе покоя и не стимулируются, например, на веснушках, чечевичных пятнах, себорейных бородавках или родинках.

Микродермабразия

Это метод прпримменняется для удаления внешних слоев кожи и использует абразивные свойства кристаллов оксида алюминия. По глубине воздействия микродермабразия соответствует химическому пилингу, повреждая кожу в меньшей степени, чем лазерная дермабразия. Метод эффективен для удаления неоднородных пятен и шрамов от прыщей.

Лазерная терапия

Лазеры: Nd / Yag 755 нм и рубин 694 нм используются для борьбы с пигментными поражениями, потому что их излучение избирательно поглощается меланином. С помощью лазеров достигаются очень хорошие результаты при лечении веснушек, чечевичных пятен, обесцвеченных себорейных бородавок, татуировок, а также обесцвечивания некоторых лекарств (например, после миноциклина и амиодарона). Родинки с любыми атипичными особенностями и у людей с семейным анамнезом меланомы категорически запрещается удалять лазером.

Криотерапия

Дает высокую степень излечения и хорошие косметические эффекты. Особенно эффективна при лечении старческого кератоза, чечевичных пятен, себорейных бородавок.

Хирургические методы

Хирургические вмешательства не являются выбором первой линии. Операция проводится только в двух крайних случаях:

при подозрении на новообразование;
при ограниченных поражениях, не поддающихся другой терапии.

Изменение цвета кожи – одна из самых частых косметологических проблем. Важно понимать, что помимо приобретенных изменений цвета в результате воспаления, загара, действия лекарств и косметики, они также могут быть симптомом, например, эндокринных заболеваний. Поэтому важно перед обесцвечиванием такого участка важно провести диагностику и устранить причины гиперпигментации.

Профилактика гиперпипигметации кожи

В первую очередь профиллактикаа оообрбазованиия пигментных пятен — эффективная защита от солнца, включающая:

ограничение воздействия солнечного света в дневные часы;
использование кремов, защищающих от UVB и UVA;
ношение одежды, защищающей тело.

Солнцезащитные препараты должны содержать физические фильтры или смесь химических и физических фильтров.

Источники

Уайт Г.: Атлас дерматологии, 1997;
Ортон Жан-Поль: Пигментные изменения возрастной кожи, 2001;
Цисло М.: Кожные изменения при диабете, 1997;
Маевский С.: Иммунная система кожи, 1996;
Pico MR et al.: Кожные изменения у пациентов с хронической почечной недостаточностью, 1992
Расснер Г., Штайнерт У.: Дерматология, 1994;
Джимбоу К., Минамицудзи Ю.: Местные методы лечения мелазмы и нарушений гиперпигментации, 2001;
Залевская А.: Азелаиновая кислота в лечении изменения цвета кожи, 2002.

Гиперпигментация кожи — причины и методы лечения