В настоящее время к наиболее часто применяемым хирургическим вариантам лечения недержания мочи относятся операции с использованием слинга. Процедура заключается в закладывании под уретру полипропиленовой петли (слинга, ленты) для ее поддержки и восстановления связочного аппарата уретры, препятствующего ее опусканию. Это одна из наиболее часто выполняемых урогинекологических операций.

Содержание показать

Что такое недержание мочи

Недержание мочи – это непроизвольное самостоятельное мочеиспускание.

В физиологических условиях мочеиспускание регулируется несколькими механизмами. Моча, вырабатываемая в почках, накапливается в мочевом пузыре. Мочевой пузырь представляет собой эластичный мешок из мышечных волокон, расположенный в нижней области живота. Мочевые выделения выводятся через мочеиспускательный канал, который у женщин значительно короче, чем у мужчин. Мочевой пузырь, расположенный в малом тазу, лежит на мышечной диафрагме таза.

Тазовая диафрагма образована несколькими мышцами. Некоторые из них (сфинктеры) окружают уретру и стягивают ее, обуславливая задержку мочи в мочевом пузыре. Правильное напряжение этих мышц, как и напряжение мышц мочевого пузыря, регулируется нервной системой. Когда мочевой пузырь наполнен, мозг посылает сигнал сфинктерам расслабиться и, таким образом, прекратить сужение уретры. В этот момент у пациентов, по разным причинам, возможно непроизвольное мочеиспускание.

Кроме того, самостоятельное мочевыделение может возникать при напряжении в мочевом пузыре.

Различают несколько типов недержания мочи:

стрессовое недержание мочи;
недержание мочи из-за императивных позывов (часто связанное с гиперактивным мочевым пузырем);
смешанный тип;
недержание мочи при переполнении – связано с закупоркой оттока, чаще у мужчин в результате гипертрофии предстательной железы;
рефлекторное недержание мочи – расстройство, связанное с дисфункцией нервной системы;
экстрауретральное недержание – связано с возникновением свища, по которому моча выводится из мочевого пузыря. Она может вытекать наружу, а также в брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Это самый редкий вид недержания мочи.

Определение правильного типа очень важно в лечении, так как императивное недержание мочи считается противопоказанием к хирургическому лечению.

У пациенток, страдающих недержанием мочи, чаще всего патологии возникают в области уретры, но причины также могут крыться в нервной системе. Чаще всего у женщин наблюдается стрессовое недержание мочи.

Что такое стрессовое недержание мочи

Это непроизвольное мочеиспускание в результате резкого увеличения давления внутри мочевого пузыря, например, из-за чихания, смеха, кашля или резкого подъема. Заболевание считается социальной и гигиенической проблемой.

Эта интимная и постоянная патология затрагивает многих женщин в разных возрастных группах. Чаще всего расстройству мочевого пузыря подвергаются женщины в возрасте от 50 до 80 лет. В этой возрастной группе этим заболеванием страдает около 40 процентов людей, женщины в возрасте 25 лет составляют около десяти процентов больных.

Причиной стрессового недержания мочи могут быть затянувшиеся естественные роды и обширные операции, затрагивающие органы малого таза, физические перегрузки, например, подготовка к спортивным соревнованиям. Кроме того, в заболевании могут играть роль гормональные нарушения.

Лечение стрессового недержания мочи включает:

консервативное лечение – упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля);
фармакологическое лечение;
электростимуляция;
магнитостимуляция, например, неоконтроль – терапия;
хирургическое лечение;
TVT – Trans Vaginal Tape (Свободная синтетическая петля) – полипропиленовая петля (слинг, лента) помещаемая под уретру, поддерживая ее, восстанавливает связочный аппарат, предотвращая его опускание;
ТОТ – Transobturator Tape (Регулируемый трансобтураторный субуретральный слинг) – ленты (слинги) вводятся через специальные отверстия в фасции (обтураторные отверстия);

протезы сфинктера уретры;
лазерное лечение;
бужирование;
введение в уретру склерозирующих веществ, вызывающих сужение уретры (например, с помощью ботокса).

Отсутствие лечения недержания мочи может привести к воспалению мочевыводящих путей, воспалению половых путей, перинеальному дерматиту с появлением труднозаживающих ран.

Невылеченное стрессовое недержание мочи, возникающее в результате нарушений статики и силы тазового дна, в конечном итоге может привести к пролапсу половых путей.

Недержание мочи может обернуться физической, психической и социальной проблемой. Это заболевание может способствовать ограничению профессиональной деятельности, представлять барьер в межличностных контактах, способствовать избеганию интимных контактов, что в конечном итоге приводит к социальной изоляции.

Показания к хирургическому лечению недержания мочи

Гинеколог или уролог квалифицирует хирургическое лечение недержания мочи с применением слингов. Показание к процедуре — постановка подтверждающего диагноза и оценка стадии заболевания. Основа для диагностики стрессового недержания мочи — анамнез и физикальное обследование.

Основные факторы и симптомы:

жалобы на мочевыделение во время кашля, смеха, напряжения;
в анамнезе множественные роды, длительные роды;
отсутствие других сопутствующих симптомов, таких как чрезмерные позывы или болезненность во время мочеиспускания.

Во время физического осмотра врач:

Осматривает влагалище снаружи, выполняет осмотр зеркалами;
Проводит тест на кашель — во время вагинальной оценки врач просит пациентку покашлять. Тест положительный, когда во время кашля происходит непроизвольное мочеиспускание.
Важная оценка — влияние возникающих симптомов на качество жизни.
Во время физического осмотра вне влагалища оценивается вся промежностная область с оценкой чувствительности включительно, а также анальная область.

Физикальное обследование особенно важно при стрессовом недержании мочи, так как оно позволяет оценить, возможно ли консервативное медикаментозное лечение или будет показана хирургическая терапия. Кроме того, могут быть проведены следующие диагностические процедуры:

ультразвуковое исследование мочевыводящих путей;
общий анализ мочи с целью исключения возникновения инфекций мочевыводящих путей, являющихся противопоказанием к проведению операции.

Кроме того, по показаниям может быть проведено уродинамическое исследование, цистоскопия или цистоуретрография.

Противопоказания к операции

Противопоказания к слинговому оперативному лечению недержания мочи:

вагинальная инфекция, аномальные выделения из влагалища;
общее воспаление;
местное возникновение воспаления, гнойных поражений;
беременность;
аномальные результаты исследований, например: цитология, общий анализ мочи;
применение некоторых групп препаратов: антикоагулянтных, фоточувствительных;
склонность к образованию келоидов.

Перед операцией по лечению недержания мочи

Перед слинговой операцией по лечению недержания мочи проводится консультация, во время которой врач собирает анамнез и осматривает пациентку. Это также лучшее время, чтобы задать вопросы врачу. В этом случае важно сообщить обо всех имеющихся заболеваниях, принимаемых лекарствах и аллергии.

Врач может также назначить медицинскую консультацию у другого специалиста, например, кардиолога, в случае, если у пациента имеется хроническое заболевание сердца.

Перед операцией подписывается согласие на процедуру. Помимо этого, хирург информирует пациента о том, как будет проходить процедура, что будет сделано, каковы возможные осложнения и последующие за операцией необходимые проводимые процедуры.

Тип анестезии

Операция может проводиться под регионарной анестезией — спинальной или инфильтрационной (местной).

Как проводится слинговая операция по лечению недержания мочи

Цель любого типа операции — поднять шейку мочевого пузыря таким образом, чтобы повышение внутрибрюшного давления вызывало увеличение давления в уретре.

Выбор метода зависит от течения заболевания. Выделяют две группы:

Поддерживающий способ — это процедура по восстановлению тазового дна. С помощью операций этого типа мочевой пузырь и периуретральные ткани фиксируются к брюшной стенке, лобковому симфизу, а также, как правило, выполняется пластика стенки влагалища;
Подвешивание — процедура приводит к поддержке шейки мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время один из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения недержания мочи — метод с использованием слингов.

Процедура включает введение синтетической петли, поддерживающей уретру, через транслобковый доступ посредством небольших кожных разрезов вульвы (TVT) или обтураторный доступ (TOT) через небольшой кожный разрез над лобковым симфизом. Процедура типа TVT выполняется чаще. Слинги вставляются вслепую с помощью направляющих специальной формы. При хирургическом лечении недержания мочи методом ТOТ имеется меньший риск повреждения мочевого пузыря за счет несколько иного способа наложения петли по сравнению с методом TVT.

Пубоцервикальная фасция предназначена для поддержания уретро-везикального соединения. У женщин после естественных родов, страдающих стрессовым недержанием мочи, чаще всего нарушается непрерывность фасции. Хирургическая процедура с имплантацией слингов предназначена для восстановления ее функции. Операция занимает от 30 минут до 1 часа.

Слинговая операция при недержании мочи у женщин

Сроки и течение восстановления после процедуры

Хирургическое лечение недержания мочи с использованием слингов сопряжено с риском повреждения мочевого пузыря, поэтому после операции стандартно проводят цистоскопию, т. е. эндоскопию мочевого пузыря, и кашлевой тест после наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором.

Время восстановления после оперативного лечения недержания мочи и трудоспособности зависит от вида операции. После процедуры с применением ТVТ-слинга это время обычно составляет 1–3 недели. Болевые ощущения, связанные с операцией, в большинстве случаев полностью проходят в течение нескольких недель.

Наибольший дискомфорт, связанный с процедурой, ощущается в течение первых нескольких дней. На этот период врач может назначить обезболивающие препараты. В прооперированной области, как и после любого оперативного вмешательства, появляется отек, также могут быть синяки.

Врач может рекомендовать оптимальное время, когда следует вернуться к повседневным делам. Слишком длительный постельный режим увеличивает риск образования тромбов в сосудах, что может стать серьезным осложнением. Кроме того, стоит следовать указаниям врача и посещать плановые осмотры.

В случае кровотечения, значительного отека, повышения температуры, постоянной боли, затрудненного мочеиспускания, подтекания гноя из раны необходимо обратиться к оперирующему хирургу.

Эффективность хирургического лечения

Возможно практически полное устранение симптомов или регресс, при котором наблюдается значительное улучшение качества жизни. По некоторым оценкам, шанс полного выздоровления через пять лет после оперативного вмешательства составляет около 65–85% всех пациентов. Примерно у 25% наблюдается значительное улучшение, примерно у 5% наблюдается уменьшение симптомов.

Эффект хирургического лечения недержания мочи слингами наиболее долго сохраняется у женщин более молодого возраста, с меньшей степенью расстройства и может сохраняться в течение многих лет. Пожилым женщинам в постменопаузе следует использовать заместительную гормональную терапию, чтобы поддерживать терапевтический эффект в течение длительного времени. Также всем пациентам рекомендуется выполнять упражнение Кегеля.

Возможные осложнения после оперативного лечения

Каждая операция сопряжена с определенным риском осложнений. Ни один врач не может гарантировать стопроцентную безопасность операции или верный успех лечения. Тяжелые, опасные для жизни осложнения операции по поводу недержания мочи встречаются редко.

Последствия, связанные с применением этой формы лечения, могут быть связаны со следующими осложнениями:

интраоперационное кровотечение;
появление гематомы на прооперированном участке, требующей повторного обследования и оперативного вмешательства;
интраоперационное повреждение мочевого пузыря или уретры;
образование свища в мочевыводящих путях;
повреждение нервных волокон, что может быть связано с последующей гипестезией кожи или онемением;
тромбоэмболические осложнения в результате образования тромбов в сосудах, закупоривающих их просвет;
цистит;
раневая инфекция;
проблемы с мочевыделением, так называемая гиперконтиненция,

Профилактика недержания мочи

Изменение образа жизни. Снижение веса, отказ от сигарет и употребления кофе, избегание стрессовых ситуаций, регулирование физических нагрузок;
Намеренное удержание мочи;
Ревизия лекарств. Некоторые препараты могут усугубить имеющиеся симптомы, например: лекарства, используемые для лечения гипертонии и сердечной недостаточности, психических расстройств или используемые для лечения инфекций.

В ситуации, когда пациентка страдает от недержания мочи и в то же время необходимо принимать диуретики, врач порекомендует их прием надлежащим образом, в нужное время и при достаточном количестве употребляемой жидкости.

Слинговая операция при недержании мочи у женщин