Недержание мочи — состояние, характеризующееся непроизвольным выделением мочи, которое может возникнуть в различных ситуациях и иметь разные причины. Эта проблема часто ассоциируется с нарушением качества жизни и психоэмоциональным дискомфортом. У женщин недержание мочи встречается значительно чаще, чем у мужчин и это связано с анатомическими, гормональными и физиологическими особенностями.

Содержание показать

Физиология мочеиспускания

Удержание мочи зависит от ряда факторов, в том числе от неврологического контроля мочеиспускания, анатомических нарушений мочевыводящих путей, а также от специфических особенностей ряда системных, инфекционных и опухолевых заболеваний.

Центральная нервная система регулирует работу нижних мочевыводящих путей с помощью сложных нервных связей, обеспечивающих закрытие уретры и влияющих на работу детрузора (мышечную оболочку мочевого пузыря, состоящую из трех взаимно переплетающихся слоев гладких мышц).

Факторы, влияющие на механизм закрытия уретры, в первую очередь связаны с ее тонусом и включают в себя эластичность уретры, состояние гладких и поперечнополосатых (скелетных) мышц, сосудистого компонента, кровоснабжающего уретру, и наличие α-рецепторов симпатической нервной системы, стимуляция которых вызывает сокращение сфинктера уретры.

Сократимость детрузора мочевого пузыря стимулируется активностью парасимпатической нервной системы, опосредованной нейромедиатором ацетилхолином (основным нейромедиатором холинергической системы, осуществляющим передачу нервного возбуждения в ЦНС, вегетативных ганглиях, окончаниях парасимпатических и двигательных нервов). Этот процесс стимулирует рецепторы в стенке мочевого пузыря, которые впоследствии активируют сокращение детрузора.

Стимуляция β-рецепторов симпатической нервной системы в мочевом пузыре вызывает его расслабление. Работа этого органа может нарушаться раздражением и воспалением его стенки, что приводит к нескоординированным сокращениям.

В целом, процесс мочеиспускания контролируется четырьмя основными петлями обратной связи вегетативной и соматической нервной системы. Первая из них включает в себя путь от коры головного мозга к стволу мозга, который подавляет мочеиспускание, изменяя сенсорные стимулы, поступающие от следующей петли. Петля II, берущая начало в крестцовом центре мочеиспускания (с S2 по S4) и в самой стенке детрузора, представляет собой сенсорные волокна, идущие к стволу головного мозга, где происходит модуляция стимулов петли I.

Если церебральное торможение не наступает (петля I), то в ответ на наполнение мочевого пузыря стимулы возвращаются в крестцовый центр мочеиспускания, что позволяет активировать петлю III. Она включает в себя передачу сенсорных сигналов от стенки мочевого пузыря в крестцовый центр мочеиспускания и обратный сигнал от двигательных волокон к поперечнополосатой мышце сфинктера уретры, что позволяет его произвольно расслаблять при сокращении детрузора.

Петля IV берёт начало в лобной доле коры головного мозга и идет к крестцовому центру мочеиспускания, а затем к поперечнополосатой мышце уретры, позволяя ее произвольно сокращающимся мышцам расслабиться, тем самым инициируя мочеиспускание.

И парасимпатическая, и симпатическая нервные системы взаимодействуют с центральной нервной системой в рамках этих петель обратной связи через мостовой центр контроля мочеиспускания.

Как упоминалось ранее, парасимпатическая система осуществляет свою деятельность через нейромедиатор ацетилхолин, напрямую стимулирующий мускариновые рецепторы в стенке мочевого пузыря. Этот сигнал передается через тазовый нерв и вызывает сокращение детрузора. В то же время мостовой центр мочеиспускания в головном мозге подавляет симпатический и соматический пути, ведущие к уретре. Это позволяет уретре расслабиться и обеспечить скоординированное опорожнение мочевого пузыря.

Симпатическая система, с другой стороны, в основном препятствует мочеиспусканию. Через эту систему секретируется норадреналин, стимулирующий как α-, так и β-адренорецепторы. Мочевой пузырь содержит преимущественно β-рецепторы, стимуляция которых вызывает расслабление мышцы детрузора. В то же время мочеиспускательный канал содержит преимущественно α-рецепторы. Их стимуляция вызывает сокращение сфинктера уретры. Таким образом, общий эффект заключается в предотвращении мочеиспускания.

В мочевом пузыре и уретре присутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, хотя их роль в влиянии на удержание мочи до конца не выяснена. В нижних отделах мочевыводящих путей были обнаружены многие другие нейротрансмиттеры и рецепторы, включая:

дофамин — гормон и нейромедиатор;
серотонин — нейромедиатор, передающий сигналы между нервными клетками;
оксид азота — модулирует нейронную коммуникацию, влияя на высвобождение нейротрансмиттеров и синаптическую пластичность
γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) — основной ингибирующий нейротрансмиттер в коре головного мозга человека;
глутамин — аминокислоту, служащую строительным материалом для белков;
аденозинтрифосфат (АТФ) — нуклеотид, играющий основную роль в обмене энергии в клетках живых организмов.

Поскольку нейрогенная регуляция мочеиспускания очень сложна и зависит от взаимодействия множества факторов, то на контроль мочевого пузыря могут влиять множество общих системных заболеваний или расстройств, затрагивающих нервную систему. В частности, к ним относятся демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), сахарный диабет, сосудистые расстройства, а также травмы и опухоли центральной нервной системы.

Кроме того, лекарства, воздействующие на центральную или вегетативную нервную систему оказывают влияние на контроль мочевого пузыря. Препараты с атропиноподобным действием могут препятствовать началу мочеиспускания, а препараты с холинергическим эффектом нередко вызывают раздражение мочевого пузыря.

Нарушения мочеиспускания, связанные с инфекциями мочевыводящих путей

Примерно у половины женщин в течение жизни хотя бы раз возникает инфекция мочевыводящих путей (ИМП). К 70 годам у десяти процентов пациенток диагностируется хроническое течение заболевания. Инфекции, такие как уретрит и цистит, обычно проявляются в виде совокупности различных симптомов. Среди них:

учащенное мочеиспускание;
острые и интенсивные позывы к мочеиспусканию, которые иногда трудно сдержать и проявляющиеся непроизвольным выделением мочи;
болезненное мочеиспускание;
выделение гноя с мочой;
появление крови в моче;
боль в области таза и поясницы;
повышение температуры тела.

Наиболее частая причина большинства инфекций — Escherichia coli. Однако также могут быть обнаружены и другие микроорганизмы, такие как Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus и Chlamydia.

Существует множество объяснений того, почему женские мочевыводящие пути подвержены инфекциям. К ним относятся следующие факторы:

короткая женская уретра, облегчающая доступ бактерий к мочевому пузырю;
близость вульвы, влагалища и прямой кишки к отверстию уретры;
влияние полового акта на проникновение бактерий в уретру и нижние мочевыводящие пути;
влияние снижения уровня эстрогена на репродуктивные органы пожилых женщин.

К этому списку эксперты добавляют индивидуальные иммунологические и генетические особенности, которые могут сделать одну женщину более восприимчивой к определенным бактериям, чем других.

К дополнительным факторам, которые могут вызывать инфекции у женщин, относятся:

расширение мочевыводящих путей во время беременности;
обструкция мочевыводящих путей;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В качестве причин инфекции мочевыводящих путей как у мужчин, так и у женщин также выступают:

необходимость в частой катетеризации и инструментальном обследовании;
нейрогенные заболевания, при которых возникает проблема застоя мочи.

Уретрит

Уретрит — воспалительный процесс, протекающий в мочеиспускательном канале (уретре). Заболевание может быть вызвано инфекцией, передающейся половым путём, и в таком случае оно носит специфический характер. Если же причиной воспаления выступает условно-патогенная микрофлора, то это — неспецифический уретрит.

Основные симптомы заболевания включают:

ощущение жжения и боли при мочеиспускании;
выделения из уретры, имеющие слизисто-гнойный характер и резкий запах;
частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное выделение мочи;
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
проблемы с мочеиспусканием;
изменение цвета и прозрачности мочи, а также появление капель крови в конце мочеиспускания;
повышенное количество лейкоцитов в общем анализе мочи.

Для выявления уретрита используются следующие методы диагностики:

Сбор анамнеза и осмотр пациента;
Общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко;
Микроскопическое исследование урогенитального мазка;
ПЦР-диагностика для идентификации возбудителя;
Уретроцистоскопия — метод диагностики и лечения заболеваний, при котором проводят осмотр мочевого пузыря и уретры с помощью цистоскопа для получения более точной информации о состоянии мочевыводящих путей.
Уретрография — рентгенологическое исследование с применением контрастных веществ;
Ультразвуковое исследование — это основной метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом, циститом и уретритом. Эти заболевания имеют схожие симптомы, а также часто сопровождаются другими патологиями, что затрудняет их диагностику.

Лечение уретрита включает:

Консервативную терапию: назначение врачом антибиотиков широкого спектра действия вместе с противовоспалительными средствами. При хроническом течении заболевания могут применяться местные лекарства.
Хирургическое лечение: малоинвазивные процедуры для восстановления нормальной проходимости мочеиспускательного канала.

Цистит

Цистит — воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку мочевого пузыря. Обычно в качестве причины заболевания выступает бактериальная инфекция. Это расстройство особенно распространено среди пациенток, так как анатомические особенности женщин (короткая уретра и близость анального отверстия и влагалища) предрасполагают к более легкому проникновению бактерий в мочевой пузырь.

Симптомы цистита включают:

частые и болезненные мочеиспускания, иногда каждые 15-20 минут;
жжение или резь во время мочеиспускания;
выделение мочи небольшими порциями;
возможное появление крови в моче, из-за чего она становится розовой или красноватой;
боль или дискомфорт в нижней части живота;
повышение температуры тела до 37–38 °C;
общую слабость и усталость;
мутную мочу с неприятным запахом.

Развитие заболевания происходит следующим образом:

Повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря.
Активация воспалительных процессов.
Нарушение кровообращения в мелких сосудах.
Проникновение лейкоцитов в стенки мочевого пузыря.
Отек и покраснение.
Появление боли и проблем с мочеиспусканием.

Для диагностики цистита используются различные методы, в том числе лабораторные исследования, включающие:

Общий анализ мочи — в результатах может быть выявлено повышенное содержание лейкоцитов и бактерий. Кроме того, при цистите нередко наблюдается повышенное содержание эритроцитов и белка;
Посев мочи на микрофлору – метод, включающий в себя количественное бактериологическое исследование биоматериала с целью выделения и идентификации микроорганизмов – возбудителей инфекций органов мочевой системы;
Анализ мочи по Нечипоренко – исследование направлено на количественное определение содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов;
ПЦР-диагностику (полимеразно-цепную реакцию) – этот метод применяется для обнаружения частиц ДНК или РНК различных бактерий, вирусов и грибов;
Общий анализ крови — это исследование назначается для оценки общего состояния организма и выявления системной воспалительной реакции. В частности, повышение уровня лейкоцитов свыше 9×10⁹/л свидетельствует о выраженном воспалительном процессе.

Визуализирующие и инструментальные исследования включают:

УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза — это исследование позволяет получить важную информацию о состоянии как самого органа, так и прилегающих к нему структур, определить размеры и объем мочевого пузыря до и после мочеиспускания, а также толщину, структуру, равномерность и четкость контуров его стенок.
Цистоскопию — малоинвазивное эндоскопическое исследование мочевого пузыря;
Цистографию — рентгенологический метод исследования мочевого пузыря путем контрастирования. С помощью этого метода оценивается форма, величина, положение мочевого пузыря и различные патологии мочевыделительной системы.

Лечение цистита направлено на устранение инфекции, снятие симптомов и предотвращение повторных случаев заболевания. Основные методы лечения включают:

Назначение антибиотиков. Выбор препарата зависит от результатов бактериологического исследования.
Применение противовоспалительных и обезболивающих средств.
Обильное питье. Рекомендуется употреблять 2,5–3 литра жидкости в день (вода, клюквенный морс, травяные чаи).
Соблюдение диеты. Исключение острой, жирной, соленой пищи, алкоголя и кофеина, которые могут раздражать мочевой пузырь.

Патологии женской мочевыделительной системы: недержание мочи и нарушения мочеиспускания

Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит — хроническое воспалительное расстройство мочевого пузыря, не связанное с воздействием патогенных микроорганизмов.

Среди факторов, играющих роль в развитии заболевания выделяют:

генетическую предрасположенность;
нарушения гормонального баланса;
повреждение защитного слоя внутренней поверхности мочевого пузыря;
нарушение функции нервов, контролирующих мочевой пузырь;
аутоиммунные расстройства;
перенесенные инфекции мочевыводящих путей.

Интерстициальный цистит чаще диагностируют у женщин (до 90% всех случаев). Обычно болезнь развивается в возрасте 40–45 лет и в постменопаузе.

Симптомы интерстициального цистита включают:

болезненность в области мочевого пузыря и тазовой области;
частые позывы к мочеиспусканию;
ургентность — внезапную и непреодолимую потребность опорожнить мочевой пузырь, даже если он не полон;
никтурию — частые пробуждения ночью из-за позывов к мочеиспусканию;
боль или дискомфорт во время полового акта.

На начальном этапе диагностики интерстициального цистита врач собирает подробный анамнез, а также проводит физикальный и гинекологический осмотр. Кроме того, назначаются дополнительные исследования, включающие:

Анализы мочи: общий, по Нечипоренко;
Посев мочи на микрофлору;
УЗИ мочевого пузыря с оценкой остаточной мочи;
Комплексное уродинамическое исследование;
Цистоскопию — осмотр стенок мочевого пузыря изнутри. В процессе исследования визуализируются воспалительные изменения, язвенные дефекты и т. д.
Биопсию мочевого пузыря — взятие небольшого фрагмента ткани для гистологического изучения. Исследование выявляет воспаление и помогает исключить другие заболевания, включая злокачественные изменения.

Лечение интерстициального цистита комплексное и назначается с учетом результатов проведенной диагностики. Оно включает:

Медикаментозную терапию — врач назначает спазмолитики, противовоспалительные, обезболивающие препараты, антидепрессанты, антигистаминные средства, синтетические мукополисахариды.
Инстилляции — капельное введение медикаментов непосредственно в область воспаления.
Гимнастику, массажи, курсы лечебной физкультуры — эти методы направлены на восстановление кровообращения в области малого таза.
Хирургическое лечение — оперативное вмешательство используется редко и рассматривается в случаях тяжелого течения заболевания, резистентного к другим терапевтическим методам.

Дивертикул уретры

Дивертикул уретры представляет собой патологию, при которой происходит выпячивание мочеиспускательного канала или парауретральных желез в окружающие их ткани. В зависимости от происхождения и строения, выделяют два типа дивертикулов мочеиспускательного канала: врожденные и приобретенные.

Врожденные дивертикулы возникают из-за нарушений в развитии эмбриона, таких как остаточный проток Гартнера, неправильное сращение примордиальных складок или дилатация парауретральных кист.

Однако чаще всего урологи сталкиваются с приобретенными дивертикулами уретры. Причинами их появления могут быть родовые травмы, инструментальные процедуры (например, катетеризация мочевого пузыря или бужирование уретры), а также инфицирование парауретральных желез при неспецифическом уретрите, хламидиозе или гонорее. Также дивертикулы могут образоваться в результате абсцессов в железах мочеиспускательного канала.

На протяжении долгого времени заболевание может протекать без каких-либо симптомов. Однако при осложненном течении дивертикула, например при воспалении или при инфравезикальной обструкции (комплексе расстройств мочеиспускания, связанных с закупоркой мочевыводящих протоков), могут появиться заметные проявления.

Симптомы дивертикула уретры включают дизурию, подтекание мочи после мочеиспускания и диспареунию (постоянную или периодическую боль в половых органах, появляющуюся во время или после полового акта). Кроме того, даже незначительными физическими нагрузками может быть спровоцировано недержание мочи.

Наиболее часто используемый метод визуализации дивертикула уретры у женщин — магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование позволяет детально рассмотреть мягкие ткани и анатомические особенности, даже если образование многокамерное и не имеет явного соединения с уретрой. МРТ относится к неинвазивным процедурам, так как не требует катетеризации уретры.

Уродинамическое исследование назначается женщинам с наличием жалоб на стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи.

Показания для хирургического вмешательства. Дивертикулэктомия (хирургическое вмешательство, цель которого заключается в устранении патологического выпячивания стенки органа) назначается пациентам с симптоматическими проявлениями и/или при значительном размере дивертикула. В случае формирования абсцесса в дивертикуле и неэффективности антибиотикотерапии перед проведением дивертикулэктомии по показанию врача выполняется трансвагинальная пункция и аспирация содержимого дивертикула.