Саркоидоз — мультисистемное заболевание, которое может поражать практически любую систему органов, и, следовательно, это состояние приводит к различным клиническим проявлениям. Саркоидоз кожи встречается у четверти пациентов с системным саркоидозом.
Своевременная диагностика кожных поражений очень важна, поскольку она дает видимый ключ к постановке диагноза. Специфические проявления включают папулы, бляшки и редкие морфологические изменения, такие как алопеция, язвы и гипопигментированные пятна.
Что такое саркоидоз
Саркоидоз — иммуноопосредованное системное заболевание, типичным признаком которого можно отметить образование гранулем в пораженных органах, чаще всего в паренхиме легких и коже. Возбудитель, вызывающий иммунную активацию, остается неизвестным (гипотезы включают аутоиммунные, инфекционные и экологические триггеры).
Существует генетическая предрасположенность, связанная с компонентами воспалительной реакции. Риски развития заболевания увеличивает семейный анамнез. Болезнь поражает людей всех возрастов, рас и этнических групп, с пиком заболеваемости в возрасте 30–50 лет у мужчин и 50–60 лет у женщин. Стоит отметить, что у женщин это заболевание встречается немного чаще. Кожные проявления саркоидоза часто бывают первым признаком системного саркоидоза.
Саркоидоз обычно проявляется аномалиями, случайно выявленными при рентгенографии грудной клетки. Хотя заболевание может поражать различные органы, общие проявления включают системные симптомы, такие как:
- лихорадочное состояние (повышенная температура выше 38 °С),
- ночная потливость,
- потеря веса.
Саркоидоз может поражать легкие с такими симптомами, как боль в груди, одышка, кашель и, чаще всего, выраженная усталость. Он также может затрагивать периферические лимфатические узлы, сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, печень, селезенку, кости, мышцы и железы внутренней секреции.
Потенциальными осложнениями саркоидоза могут быть венозная тромбоэмболия и легочная гипертензия. Примерно у около 90% пациентов поражаются легкие. Легочный фиброз и бронхиолектаз приводят к «сотовому образованию» легких и представляют собой терминальную стадию заболевания легких из-за хронического гранулематозного воспаления. Внутригрудная лимфаденопатия протекает бессимптомно и поражает 90% пациентов. Примерно у 10% пациентов имеется гиперкальциемия.
Могут возникать гранулемы век, слезных желез, конъюнктивы, радужной оболочки, сетчатки и сосудистой оболочки. Редко может наблюдаться гранулематозное воспаление экстраокулярных мышц, приводящее к диплопии.
У десяти-тридцати процентов пациентов будет наблюдаться синдром Лефгрена с артритом, узловатой эритемой и двусторонней внутригрудной аденопатией. У женщин чаще возникает узловатая эритема, а у мужчин – периартикулярное воспаление голеностопного сустава или артрит. Две трети пациентов достигают ремиссии в течение десятилетия с незначительными последствиями, причем большинство – в течение 3 лет. У оставшейся трети наблюдается прогрессирование заболевания со значительным поражением органов.
Примерно у 25% пациентов поражается кожа, а у некоторых пациентов заболевание может ограничиваться только кожными проявлениями. Наиболее распространенные специфические саркоидные поражения кожи – бессимптомные красно-коричневые кожные папулы и/или бляшки на лице, шее, верхних конечностях и верхней части туловища.
Классификация кожных проявлений саркоидоза
По оценкам, кожные проявления саркоидоза встречаются примерно у 25 процентов пациентов и на основании гистопатологических особенностей подразделяются на специфические и неспецифические поражения. Специфические поражения кожи содержат неказеозные (саркоидные) гранулемы, которые представляют собой классические гистопатологические обнаружения в пораженной ткани. Все другие кожные проявления, связанные с саркоидозом, классифицируются как неспецифические. У пациентов могут быть как специфические, так и неспецифические изменения.
- Специфические поражения – встречаются у 9-36 процентов пациентов с саркоидозом. Хотя их гистопатологические особенности схожи, клинические проявления конкретных поражений широко варьируются. К наиболее частым проявлениям относятся папулы, узелки, бляшки и инфильтрированные рубцы.
- Неспецифические поражения – саркоидоза включают широкий спектр нарушений. Узловатая эритема, которая обычно проявляется в виде воспалительных болезненных узелков на голенях, относится к наиболее частым неспецифическим кожным поражениям при саркоидозе. Другие примеры неспецифических кожных проявлений включают кальциноз кожи, синдром Свита и ломкость ногтей.
Симптомы кожных проявлений саркоидоза
Специфические поражения могут иметь различную морфологию, но чаще всего проявляются в виде папул или узелков. Поражения часто протекают бессимптомно.
• Папулы. Распространенный специфический кожный симптом саркоидоза, проявляющийся многочисленными нечешуйчатыми папулами размером от 1 до 10 мм. Поражения могут быть цвета кожи, желто-коричневыми, красно-коричневыми, фиолетовыми или гипопигментированными. Хотя папулы могут развиваться и при хроническом заболевании, этот симптом чаще встречается у пациентов с острым заболеванием.
Папулы чаще всего возникают на лице, преимущественно на веках и носогубных складках. Слияние поражений может привести к образованию кольцевых или некольцевых бляшек. После разрешения на месте предыдущего поражения могут оставаться слегка обесцвеченные, иногда атрофические пятна.
Редкий микропапулезный вариант состоит из маленьких (1–2 мм) нефолликулярных, слегка эритематозных, зудящих папул телесного цвета, которые имеют распространение на туловище, конечностях и/или лице.
• Узелковые поражения. Относительно распространенный симптом саркоидоза кожи, возникающий в результате большого скопления саркоидных гранулем в дерме или подкожной клетчатке. Узелки обычно имеют диаметр от 1 до 2 см и могут быть одиночными или множественными. На носу узелковые поражения могут напоминать ринофиму. Клинический дифференциальный диагноз включает другие типы узловых гранулем, такие как реакции на инородное тело, кольцевидная гранулема, ревматоидные узелки, лимфоцитома кожи, узловые кожные первичные неопластические и метастатические поражения и атипичные микобактериальные инфекции.
• Подкожный саркоидоз. Термины подкожный саркоидоз и саркоид Дарье-Русси используются для описания кожных проявлений саркоидоза, которые в первую очередь поражают подкожную клетчатку. Симптомы проявляются в виде эритематозных, телесного цвета, фиолетовых или гиперпигментированных узелков. На предплечьях поражения часто имеют линейное распределение и иногда сливаются, образуя полосы.
Оценки частоты подкожных поражений у пациентов с саркоидозом варьируются в пределах от 1 до 12 процентов. Основываясь на данных одного ретроспективного обзора 54 пациентов с подкожным саркоидозом, это расстройство может быть связано с предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям.
Люди с саркоидозом имеют повышенный риск развития узловатой эритемы, которая также может проявляться в виде эритематозных, болезненных узелков. В отличие от узловатой эритемы, узелки подкожного саркоидоза преобладают на верхних конечностях, обычно не болезненные или проявляются умеренно.
Другие поражения, которые при клиническом обследовании могут напоминать подкожный саркоидоз, включают липомы, кисты, кольцевидную подкожную гранулему, гранулемы инородных тел или кожные проявления лимфопролиферативных злокачественных новообразований.
• Макулопапулезные изменения. Обычно встречаются у пациентов с острым заболеванием. Характерно, что поражения протекают бессимптомно или сопровождаются зудом и представляют собой слегка инфильтрированные, немного гиперпигментированные пятна, усеянные слегка приподнятыми папулами, обычно диаметром около 1 мм. Поражения обычно красные, коричневые или фиолетовые и иногда бывают зудящими. Наиболее частое место распространения – кожа лица, особенно периоральная зона и область век. Эти симптомы также могут возникать на шее, туловище, конечностях или слизистых оболочках.
• Бляшки. Саркоидоз часто проявляется овальными или кольцевидными, уплотненными, дискретными бляшками телесного цвета, эритематозными или коричневыми. Частые места поражения включают плечи и руки, спину и ягодицы.
Те же клинические особенности имеют ряд других кожных заболеваний. Примеры расстройств, которые могут напоминать бляшечные проявления саркоидоза, включают псориаз, красный плоский лишай, дискоидную волчанку, кольцевидную гранулему, кожную Т-клеточную лимфому, лимфоматоидный гранулематоз, саркому Капоши и вторичный сифилис.
Неспецифические высыпания
Наиболее распространенной неспецифической кожной сыпью при саркоидозе считается узловатая эритема. Примеры других неспецифических высыпаний включают кальциноз кожи, мультиформную эритему, пруриго и синдром Свита.
Узловатая эритема – развивается у 25 процентов пациентов с саркоидозом и клинически и гистологически идентична этому же заболеванию, вторичному по отношению к другим причинам.
У пациентов с узловатой эритемой развиваются эритематозные, болезненные подкожные бляшки и узелки, преимущественно расположенные в передних отделах большеберцовой кости. Наиболее распространенные системные симптомы, связанные с узловатой эритемой – артрит, отеки нижних конечностей и субфебрильная температура.
Узловатая эритема относится к преходящим расстройствам и при саркоидозе обычно связана с благоприятным прогнозом.
Синдром Лефгрена – острое проявление саркоидоза, характеризующееся триадой внутригрудной аденопатии, узловатой эритемы и полиартралгии или артрита. Наличие двусторонней внутригрудной аденопатии и узловатой эритемы, обычно, но не всегда, вызвано острым саркоидозом.
Диагностика кожных проявлений саркоидоза
Диагноз саркоидоза кожи подтверждается выявлением поражений, морфологически совместимых с саркоидозом, обнаружением саркоидных гранулем при гистопатологическом исследовании и исключением других нарушений при дифференциальной диагностике.
Начальный шаг к подтверждению диагноза кожного саркоидоза — клиническое обследование кожи. При исследовании в качестве метода выявления кожных гранулематозных нарушений может применяться диаскопия, процедура, включающая сдавливание кожного очага прозрачным предметным стеклом микроскопа. При гранулематозных состояниях диаскопия часто выявляет неяркий коричнево-желтый цвет, и этот признак наиболее заметен у лиц со светлой пигментацией кожи.
При поражениях, которые клинически подозрительны на саркоидоз, для поиска гистопатологических особенностей, соответствующих диагнозу, выполняется биопсия кожи.
Гистопатологические данные. Характерное гистопатологическое обнаружение при специфических поражениях кожи — наличие саркоидных неказеозных гранулем, которые состоят из агрегатов эпителиоидных гистиоцитов, гигантских клеток и зрелых макрофагов. Эти гранулемы окружены редкими лимфоцитарными инфильтратами, состоящими преимущественно из CD4+ Т-клеточных лимфоцитов и небольшого количества CD8+ лимфоцитов.
Гигантские клетки, расположенные внутри саркоидных гранулем, могут содержать интрацитоплазматические включения.
В отдельных случаях саркоидоза могут наблюдаться ярко выраженные лимфоцитарные инфильтраты по периферии гранулем, центральный казеоз, васкулит или увеличение дермального муцина.
Лечение кожных проявлений саркоидоза (в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Выбор начальной терапии начинается с оценки распространенности и тяжести заболевания.
Локализованное заболевание рассматриваться как ограниченное поражение кожи (например, частичное поражение одной или двух областей тела или присутствие нескольких небольших поражений на разных участках тела) и поражение кожи, при котором необходимо местное или внутриочаговое лечение. Обычно поражение кожи составляет менее 5 процентов от общей площади поверхности тела.
Предпочтительное лечение первой линии при локализованном кожном саркоидозе, назначаемое врачом – внутриочаговая или местная терапия кортикостероидами. Этот тип лечения дает преимущество доставки высоких концентраций кортикостероидов в дерму, где присутствуют гранулемы. Лечение повторяют каждые три-четыре недели до разрешения поражения, при условии, что сохраняется заметное клиническое улучшение.
Преимущества местной терапии кортикостероидами включают относительную безопасность, простоту применения и отсутствие болевых ощущений, связанных с лечением. Недостатком местной терапии может быть меньшая способность проникать в дерму по сравнению с внутриочаговыми инъекциями.
Обычно, назначаемые препараты наносятся на пораженные участки два раза в день. Если после четырех недель лечения улучшения не наступает, применение местных кортикостероидов прекращается и может назначаться альтернативная терапия, как правило, внутриочаговые инъекции кортикостероидов или системная терапия.
Для лечения распространенных, прогрессирующих поражений или поражений, нарушающих функцию, врачом могут назначаться системные препараты, например, системные глюкокортикоиды.
